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RICHIESTA VISITA MEDICA PER
IDONEITA' ALLO SPORT
AGONISTICO
o
- NON AGONISTICO o
(D.M. 18/2/1982;
Circ. Min. Sanità 31/1/1983; Circ. n. 31 Regione Lazio 27/7/1999)
LA SOCIETA' SPORTIVA
.......................................................................................
Sede Sociale:
Via......................................................................................................
N°.................. Città
............................................... C.A.P.
.......................................
Telefono................................................Fax..............................................................
Codice Fiscale
o Partita IVA della Società Sportiva
..........................................................
Codice Affiliazione
Federale......................................................................................
CHIEDE Visita
Medico Sportiva per IDONEITA' SPORTIVA ALLA PRATICA
AGONISTICA
o
- NON AGONISTICA o
DELLO SPORT
.......................................................................................................
Per l'ATLETA:
COGNOME....................................................NOME............................................
....
Nato a
........................................................... il
.........................................................
Residente in
............................................................... C.A.P.
...................................
Via
...........................................................................................
N° ...........................
Telefono
...................................................................................................................
TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE
Il
sottoscritto
........................................................... (esercente
la patria potestà sul minore
...........................................................................) dà il consenso alla effettuazione dei relativi
accertamenti di idoneità.
Firma.................................................................
IO SOTTOSCRITTO
DICHIARO DI AVERE INFORMATO ESATTAMENTE IL MEDICO DELLE MIE ATTUALI
CONDIZIONI PSICO-FISICHE, DELLE AFFEZIONI PRECEDENTI E DI NON ESSERE
MAI STATO DICHIARATO NON IDONEO IN PRECEDENTI VISITE MEDICO -
SPORTIVE DI LEGGE. INOLTRE MI IMPEGNO A NON FARE USO DI DROGHE
RICONOSCIUTE ILLEGALI E DO ATTO DI ESSERE STATO INFORMATO DEI PERICOLI
DERIVANTI DAL FUMO DI TABACCO E DALL'USO DI ALCOOL.
ESPRIMO INOLTRE, AI
SENSI DELLA ATTUALE LEGGE SULLA PRIVACY, IL CONSENSO A TRATTARE I
MIEI DATI, PERSONALI E SENSIBILI, PER LE FINALITà
CONNESSE ALLA MIA RICHIESTA DI IDONEITà
ALLA PRATICA SPORTIVA AGONISTICA/NON AGONISTICA, SECONDO LE MODALITà
DI CUI ALLA SPECIFICA NORMATIVA IN MATERIA.
Firma del
dichiarante o (per i minori) dell'esercente la patria potestà
..................................................
Data........................… |
