Dott.
Alessandro Biffi - Cardiologo, Istituto Nazionale di
Medicina dello Sport del CONI - Roma
Le "extrasistoli ventricolari", o più
correttamente i Battiti Prematuri Ventricolari (BPV) sono stati descritti in
circa l'1% dei soggetti apparentemente sani studiati con l'elettrocardiogramma
(ECG) di base [1] e nel 40-75% dei soggetti senza apparente cardiopatia valutati
con ECG di Holter 24-48 ore [2-4]. Anche i BPV frequenti (> 30/h) e complessi
(polimorfi, ripetitivi o R/T) possono essere riscontrati in popolazioni
apparentemente sane, sebbene più raramente [4-8]. Tali individui costituiscono,
infatti, circa l'1-4% della popolazione generale, inclusi gli atleti [5]. Gli
studi Holter effettuati sugli atleti non hanno mostrato significative differenze
con gli studi sulla popolazione generale, documentando una prevalenza del 35-70%
di BPV e del 3-25% di forme complesse, incluse le tachicardie ventricolari non
sostenute (TVNS) [9-12].
Per quanto attiene gli aspetti prognostici, è
generalmente accettato il concetto che quando i BPV, anche in forma frequente e
complessa, sono riscontrati in persone peraltro sane ed in cui sia stata esclusa
una cardiopatia con le più moderne metodiche diagnostiche, essi devono essere
considerati benigni e con una prognosi assolutamente favorevole [5-8]. Gli
atleti, pur rappresentando l'espressione "più sana" della popolazione generale,
vengono in realtà giudicati come una categoria a rischio e, in un certo senso,
"discriminati" rispetto ai soggetti sedentari: sia per motivi medico-legali, sia
perché tale rischio non è ancora ben noto e documentato. E' naturale, quindi,
che quando una aritmia ventricolare, soprattutto se frequente e/o complessa,
viene documentata in un atleta, essa generi nello specialista in medicina dello
sport o nel cardiologo una particolare apprensione, accompagnata da un
atteggiamento circospetto, spesso dovuto all'impossibilità di appurare se si
tratta di un fenomeno benigno oppure potenzialmente letale [13].
L'approccio clinico alle aritmie ventricolari
dell'atleta dovrebbe basarsi su tre punti fondamentali:
primo, esso non dovrebbe essere
diverso da quello in atto per le aritmie ventricolari in soggetti
sedentari a cuore apparentemente sano. In entrambe le popolazioni,
infatti, esiste la medesima probabilità che l'aritmia sia l'espressione di
una cardiopatia misconosciuta o rappresenti un marker indipendente di
rischio di morte improvvisa [14]
secondo, a fronte di queste
osservazioni, non andrebbe mai dimenticato che gli atleti possono
evidenziare le peculiarità morfologiche del "cuore d'atleta", che
includono un aumento della massa e degli spessori ventricolari sinistri,
nonché un marcato aumento delle dimensioni ventricolari, spesso in
relazione al tipo di sport, al sesso ed a presumibili fattori genetici
[14-16]. Il grado di tale rimodellamento cardiaco può, in determinati
atleti di elevato livello, far nascere il sospetto della presenza di una
malattia cardiaca, in particolare quando alcune anomalie ECG sono
riscontrabili in circa il 40% di una popolazione di atleti di elite [17].
Pertanto, il problema della diagnostica differenziale tra forme
fisiologiche e patologiche assume, negli atleti, risvolti più intricati
rispetto alla popolazione non atletica.
infine, alcuni recentissimi lavori
segnalano un rischio aumentato di morte improvvisa (2.5 volte) negli
atleti al di sotto dei 35 anni rispetto ai sedentari di pari età [18].
Secondo tali Autori, l'esercizio fisico non aumenterebbe "per se" il
rischio di morte improvvisa, ma agirebbe come "trigger" per lo sviluppo di
aritmie fatali esclusivamente in atleti portatori di una anomalia cardiaca
subclinica e non identificata. Da ciò deriva l'importanza di escludere con
la massima certezza la presenza di una cardiopatia in un atleta portatore
di una aritmia ventricolare frequente e complessa, cosa per altro
ampiamente sottolineata dai protocolli cardiologici italiani per il
giudizio di idoneità allo sport agonistico, recentemente rielaborati [19]
Un recente lavoro effettuato all'Istituto di
Scienza dello Sport del CONI ha fornito dati prognostici su una popolazione
selezionata di 355 atleti con aritmie ventricolari, valutate con ECG di Holter,
seguiti con un follow-up medio di 8 anni [20]. Gli atleti sono stati suddivisi
in tre gruppi: il primo gruppo di 71 atleti con ≥ 2.000 BPV e ≥ 1
episodio di TVNS/24 h; il secondo, di 153 atleti, con < 2.000 e ≥
100 BPV senza TVNS ed il terzo, di 131 atleti, con < 100 BPV e senza TVNS. Tutte
le indagini invasive e non invasive eseguite documentarono che il 93% di tutti
gli atleti esaminati (cioè 329) non aveva alcuna anomalia strutturale cardiaca,
mentre solo il 7% (n=26) aveva avuto una diagnosi di anomalia cardiovascolare
(n=11 con prolasso della valvola mitrale e relativa insufficienza, n=7 con
cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (CAVD), n=4 con
miocardite e n=4 con cardiomiopatia dilatativa).
L'analisi statistica tra i tre gruppi
documentò che il primo gruppo di 71 atleti, con un grado maggiore di aritmie,
aveva una prevalenza del 30% di anomalie cardiache, significativamente maggiore
del secondo e terzo gruppo (5% e 0). Durante il follow-up la quasi totalità
degli atleti studiati (354 su 355) non ebbe eventi cardiovascolari; solo un
atleta del primo gruppo, portatore di una CAVD, morì improvvisamente al termine
di una gara di hockey su prato disputata contro il parere sanitario, sei mesi
dopo essere stato giudicato non idoneo. Pertanto, concordemente a quanto
riscontrato nella popolazione generale, anche negli atleti le aritmie
ventricolari frequenti e complesse, quando presenti in un cuore apparentemente
sano, devono essere considerate un fenomeno benigno a prognosi favorevole.
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