ASMA BRONCHIALE: DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL'ATLETA ASMATICO

Luigi Ferritto ⁽¹⁾, Walter Ferritto ⁽²⁾

⁽¹⁾ Dipartimento di Medicina Interna, Clinica Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE)

⁽²⁾ Divisione di Medicina Interna, Ospedale A.G.P. Piedimonte Matese (CE)

L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie caratterizzata da tosse secca, stizzosa, da respiro sibilante e da dispnea; può anche essere associata ad astenia, malessere generale e oppressione toracica.

La sintomatologia è imputabile ad una esagerata reattività delle vie aeree che, in persone predisposte e in particolari circostanze, determina la riduzione del calibro dei bronchi al passaggio dell'aria. Tale ostruzione può risolversi anche spontaneamente, ma spesso necessita di una appropriata terapia farmacologica.

Tre sono i fattori che determinano e perpetuano la malattia asmatica:

• l'esagerata reattività bronchiale a diversi stimoli

• il processo infiammatorio della mucosa bronchiale che spesso ne deriva

• lo scatenarsi dell'ostruzione delle vie aeree, come conseguenza dell'interrelazione dei due precedenti fattori

L'anomala reattività della mucosa bronchiale è alla base della malattia ed è permanente, anche se con espressività variabile e dunque non sempre sfociante nell'attacco d'asma conclamato. In presenza di una forte reattività, bastano piccoli stimoli o processi infiammatori banali a scatenare un attacco, come pure ogni qualvolta che è in atto un processo infiammatorio, nelle persone con anomala reattività, ci si potrebbe attendere un possibile broncospasmo.

Gli stimoli responsabili di un attacco d'asma possono essere specifici per ciascun individuo, quali i singoli allergeni (in tal caso la persona manifesta la caratteristica sintomatologia allorché viene a contatto con una determinata sostanza, come accade nell'asma allergica stagionale) oppure non specifici e cioè gli stimoli possono scatenare l'attacco in tutte le persone asmatiche. Tra questi ultimi si ricordano le comuni infezione delle vie respiratorie, il fumo di sigaretta, l'aria fredda e secca, l'ansia e l'attività sportiva.

Prevalenza dell'asma bronchiale negli atleti

È stato riportato come la prevalenza di asma negli atleti d'elite risulti essere maggiore che nella popolazione generale, con valori compresi tra il 4,3% e il 54,8% in base alle caratteristiche delle casistiche studiate ed ai metodi utilizzati per fare diagnosi. Studi condotti su popolazioni comparabili, mostrano inoltre come l'incidenza di asma sia in continuo aumento. L'asma è di più frequente riscontro negli atleti praticanti attività sportive che si svolgono in ambienti freddi e/o umidi, nei nuotatori, ed in coloro che praticano discipline di endurance (ciclisti, maratoneti, ecc.). Il rischio di asma è strettamente associato all'esistenza di una condizione di atopia e alla sua gravità. Quando entrambi i fattori di rischio (atopia e disciplina sportiva) sono combinati in un modello di regressione logistica, il rischio relativo appare significativamente più alto se paragonato a quello dei soggetti non atopici di controllo: 25 volte negli atleti di velocità e potenza, 42 volte nei corridori di fondo e ben 97 volte nei nuotatori.

Tab. 1: Prevalenza di patologia asmatica negli atleti

Diagnosi dell'asma bronchiale negli atleti

La diagnosi di asma negli atleti dovrebbe avvalersi della spirometria, dei test di broncoreattività allo sforzo (in laboratorio o sul campo) ed alla metacolina.

I test da sforzo potrebbero essere particolarmente utili nella diagnosi di asma indotta dall'esercizio fisico.

Infine in occasione delle maggiori competizioni nazionali ed internazionali i dati relativi ai livelli di inquinamento, alle concentrazioni dei pollini ed alle condizioni atmosferiche dovrebbero essere disponibili per gli atleti ed i medici sportivi partecipanti.

Il CIO ha progressivamente introdotto parametri funzionali sempre più precisi per la diagnosi di asma negli atleti e che riproponiamo di seguito:

• Riduzione ≥ del 10% del FEV1 di base durante i 30' che seguono un test da sforzo massimale in laboratorio o sul campo per 4' o dopo 6' di iperventilazione di aria secca (test di iperpnea volontaria eucapnica)

• Riduzione ≥ del 15% del FEV1 di base dopo inalazione di una dose di 22,5 ml di soluzione salina al 4,5% o di una dose di 635 mg di mannitolo (test con aerosol ipertonico)

• Riduzione ≥ del 20% del FEV1 di base dopo inalazione di una dose ≤ a 2 μmol-440μg (PD20) o dopo inalazione di una soluzione con concentrazione ≤ a 4mg/ml (PC 20), o dopo inalazione di 40 nebulizzazioni di metacolina. Per i soggetti in trattamento con steroidi topici da almeno 1 mese la PD20 deve essere ≤ a 8,0 μmol-1600μg, la PC20 ≤ a 16 mg/ml.

Diagnosi di asma: Prove di Funzionalità Respiratoria

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SPIROMETRIA:

- OSTRUZIONE PRESENTE: → Test di reversibilità

- OSTRUZIONE ASSENTE: → Test di provocazione bronchiale aspecifico

Terapia farmacologica dell'asma bronchiale nell'atleta

La terapia farmacologica nell'atleta asmatico deve comportare, come peraltro in ogni altro individuo, il più significativo rapporto beneficio terapeutico/rischio di eventi avversi.

Non sono poche le difficoltà per questi particolari malati, considerando soprattutto l'importanza di una guarigione non solo rapida ma anche risolutiva, per mantenere inalterati i programmi di allenamento e non compromettere tutta una preparazione sportiva.

Anche negli atleti alcune condizioni (l'atopia, le infezioni respiratorie e il reflusso gastroesofageo) o situazioni di esposizione ambientale (al fumo, agli acari, alle muffe e a gas e inquinanti in genere) possono peggiorare o indurre la crisi asmatica. La scelta della strategia terapeutica complessiva risente della presenza di tali elementi scatenanti; infatti, laddove possibile, occorre attuare interventi per evitare o comunque limitare l'esposizione ai vari allergeni e irritanti ambientali.
Per quanto riguarda l'intervento farmacologico sono oggi disponibili farmaci sintomatici, efficaci nel risolvere la broncocostrizione (beta2-agonisti), e farmaci che agiscono sull'infiammazione e sulla broncoreattività (corticosteroidi e cromoni). La scelta dei vari farmaci è ovviamente diversa a seconda che ci si trovi a dover affrontare una crisi acuta o comunque una riacutizzazione, oppure che ci si trovi a trattare un asma cronica; in entrambi i casi l'intervento sarà commisurato alla gravità dell'asma e alla risposta al trattamento intrapreso. I farmaci antiasmatici sono, però, in parte soggetti alle norme antidoping.

L'obiettivo della terapia farmacologica dell'asma bronchiale nell'atleta

L'obiettivo del trattamento dell'asma è quello di raggiungere e mantenere il controllo delle manifestazioni cliniche della malattia per periodi prolungati. Cioè soddisfare i seguenti punti:

• Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i

• Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i

• Nessuna visita di emergenza o ricovero per asma

• Nessun (o minimo) bisogno di uso addizionale di beta2–agonisti per il sollievo dei sintomi

• Nessuna limitazione durante l'esercizio fisico

• Variazione giornaliera del PEF < del 20%

• Funzione polmonare normale o al meglio possibile

• Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

Per raggiungere questo obiettivo le linee guida raccomandano di sviluppare un piano di assistenza organizzato in quattro componenti tra loro correlate:

• Identificare e ridurre l'esposizione ai fattori di rischio

• Valutare, trattare e monitorare l'asma

• Gestire una riacutizzazione di asma

• Sensibilizzare l'atleta a sviluppare uno stretto rapporto di collaborazione con il medico

La gestione dell'asma richiede lo sviluppo di una stretta relazione tra l'atleta asmatico ed il medico. Con l'aiuto del medico, gli atleti dovrebbero imparare a:

- Evitare l'esposizione ai fattori di rischio

- Assumere correttamente i farmaci

- Capire la differenza che c'è tra i farmaci antiasmatici "di fondo" da assumere continuamente e i farmaci "al bisogno", da prendere solo al bisogno

- Monitorare lo stato di salute interpretando i sintomi e, se possibile, misurare il picco di flusso espiratorio (PEF)

- Riconoscere i segni premonitori delle crisi asmatiche e prendere i dovuti provvedimenti

- Ricorrere prontamente al medico in caso di necessità.

L'educazione dell'atleta dovrebbe essere parte integrante della relazione medico-paziente. Con una serie di metodi come ad esempio i colloqui (con il medico e con gli infermieri), le dimostrazioni e il materiale scritto è possibile rinforzare i messaggi educazionali.
Il personale sanitario dovrebbe preparare per iscritto, con l'atleta, un programma individuale di trattamento, corretto e comprensibile.

Farmaci consentiti

I farmaci sintomatici sono i beta2- agonisti e gli anticolinergici.

In base alla durata dell'effetto broncodilatante, i beta2-agonisti sono suddivisi in principi attivi a breve (salbutamolo e terbutalina) o lunga durata d'azione (salmeterolo, formoterolo ed indacaterolo).

I farmaci anticolinergici (ipatropium e oxitropium) inducono broncodilatazione molto più lentamente rispetto ai beta2-agonisti e per questo motivo non sono considerati farmaci di prima scelta nel trattamento dell'asma bronchiale.

Lo scopo dei farmaci della terapia di fondo è quello di mantenere la malattia sotto controllo, cioè in assenza di sintomi evitare riacutizzazioni. La loro attività è diretta a ridurre il processo infiammatorio bronchiale che inizia molto precocemente e, quindi, a rendere l'atleta asintomatico. I farmaci più efficaci sono i corticosteroidi inalatori (beclometasone, budesonide, flunisolide, fluticasone), seguiti dai cromoni (sodionedocromile, sodiocromoglicato).

Una posizione particolare rivestono gli antileucotrienici per la loro capacità di inibire i mediatori flogogeni, inducenti lo spasmo bronchiale.

L'impostazione della terapia dipende dallo stato clinico-funzionale. Nel periodo critico, per ridurre lo stato infiammatorio significativamente attivo e la broncostrizione, è necessario associare farmaci antinfiammatori e beta2-agonisti in modo da riportare, in breve tempo, la pervietà bronchiale ad un livello utile a consentire la ripresa dell'attività sportiva.

Mentre nelle forme più severe è consigliato l'uso dei corticosteroidi ad alto dosaggio associati al salmeterolo o al formoterolo per la loro azione protratta nel tempo, nelle forme più lievi si è dimostrato molto utile l'utilizzo dei cromoni, o dei corticosteroidi, a dosaggi inferiori, associati o meno ai beta2-agonisti a breve durata d'azione. Il trattamento deve essere proseguito con entrambi i farmaci (antinfiammatorio e broncodilatatore) fino alla stabilizzazione del quadro clinico-funzionale al livello antecedente la crisi. Raggiunto questo obiettivo, è possibile proseguire con la sola terapia antinfiammatoria per un congruo periodo di tempo, in quanto la flogosi delle vie aeree può persistere per lunghi periodi.

Quando l'atleta è clinicamente asintomatico, la necessità o meno del trattamento farmacologico è data dalla condizione funzionale rilevata con la spirometria. Se i dati risultano nei limiti della norma, non è necessaria alcuna terapia, se invece è presente un quadro ostruttivo, sia pur asintomatico, è necessario impostare una terapia a lungo termine con corticosteroidi inalatori ed, eventualmente, associare un beta2-agonista ad azione prolungata. Nei soggetti allergici stagionali, è opportuno iniziare una farmacoprofilassi con antinfiammatori qualche settimana prima del periodo critico, presunto in base alle prove allergiche.

Nel periodo di stabilità è indispensabile valutare lo stato di iperreattività bronchiale dello sportivo asmatico con una prova da sforzo, al fine di verificare l'esistenza del broncospasmo da esercizio fisico, sovente limitante la prestazione sportiva, e quindi la necessità di istituire un'adeguata farmacoprofilassi. Questa si basa sui farmaci beta2-agonisti da somministrare prima della prestazione. Anche gli antileucotrienici e i cromoni hanno dimostrato un'efficace azione preventiva.

Le vie di somministrazione

La terapia dell'asma bronchiale in ambito sportivo, sia essa sintomatica, cioè durante la crisi asmatica, sia essa di fondo, cioè per lunghi periodi, sia essa di prevenzione, cioè per prevenire l'asma da sforzo, deve tenere ben presente le rigide norme antidoping. Il CIO, considerando le esigenze degli atleti asmatici, ha consentito l'uso dei beta2-agonisti e dei cortisonici citati esclusivamente per via aerosolica, sotto forma di spray o in polvere. Per queste classi di farmaci, definite "a limitazione d'uso", è assolutamente necessaria un'adeguata certificazione medica che l'atleta deve esibire alla commissione medico-sportiva preposta all'antidoping, prima di competizioni o controlli a sorpresa.

La certificazione deve essere compilata con scrupolosa ed esaustiva meticolosità della diagnosi, delle modalità di terapia con denominazione del farmaco e relativo schema posologico.

La terapia dell'atleta asmatico deve richiedere particolare attenzione da parte del medico, il quale deve controllare ogni farmaco, al fine di verificare la presenza di sostanze proibite prescritte da specialisti in malattie dell'apparato respiratorio non al corrente delle norme CIO.

L'atleta, quindi, deve essere partecipe ed informato di ogni trattamento terapeutico e preventivo, per i rischi che ogni farmaco comporta.

Prevenzione non farmacologica dell'asma bronchiale nell'atleta

Non potendo scegliere luoghi di allenamento e di ambienti con aria calda ed umida, soprattutto durante i mesi freddi, è fondamentale suggerire l'uso di una protezione di lana o seta davanti alla bocca per pre-riscaldare l'aria.

è obbligatorio un preriscaldamento di 20-30 minuti che costituisce un mezzo molto efficace per la prevenzione. Esso sfrutta il fatto che dopo un episodio di broncospasmo si instaura un lungo periodo refrattario.

L'allenamento continuativo, costante e di una certa intensità certamente sviluppa una maggiore tolleranza allo sforzo negli asmatici. Questa potrebbe essere una prerogativa essenziale per migliorare la qualità di vita di ogni asmatico purché lo stesso sia ben programmato, sia di una intensità medio alta e soprattutto sia continuativo.

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13. Bonini M: Linee Guida ARIA per gli atleti

Dottor Luigi Ferritto

Dipartimento di Medicina Interna - Unità di Fisiopatologia Respiratoria

Clinica "Athena" Villa dei Pini - Piedimonte Matese (CE)

e-mail: luigiferritto@email.it

Dottor Walter Ferritto

Dipartimento di Medicina Interna - Servizio di Malattie dell'Apparato Respiratorio

Ospedale A.G.P. - Piedimonte Matese (CE)

e-mail: ferritto@virgilio.it

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